医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
北京市政府


北京市机动车和机动车驾驶员管理暂行办法
市政府


第一章 总 则
第一条 为加强对本市机动车和机动车驾驶员的管理，保障交通安全，根据国家有关规定，结合本市具体情况，制定本办法。
第二条 本市行政区域内机动车和机动车驾驶员（以下简称驾驶员）的管理，均适用本办法。
从事机动车维修、改装、解体和机动车安全检测、驾驶员培训的单位和个人，除遵守有关法律、法规、规章的规定外，还须遵守本办法。
第三条 本办法所称机动车，是指汽车、摩托车（含二轮、侧三轮、后三轮摩托车和轻便摩托车）、拖拉机、电车、电瓶车、轮式专用机械车及挂车。
第四条 市公安交通管理局是机动车和驾驶员管理工作的主管机关，负责本办法的实施。市公安交通管理局车辆管理所（以下简称车管所）和各级公安交通管理机关按照本办法负责具体管理工作。

第二章 机动车管理
第五条 凡需上道路行驶的机动车，须由机动车所有者向车管所申请领取机动车号牌和行车执照（统称牌照，下同）。
第六条 申请领取机动车牌照，车辆须经检验合格，并交验下列证件，经车管所审核后，符合条件的，发给牌照。
一、机动车来源的合法凭证。
二、单位的机动车，提交单位证明；购置的机动车属按国家专控商品管理的，还须提交控制社会集团购买力办公室（以下简称控办）的批准证明。外商投资企业的机动车，提交营业执照副本。个人的机动车，提交本人户口簿或居民身份证。
三、机动车所有者在城区、近郊区的，提交当地公安交通管理机关出具的停车场地证明。
四、市人民政府和市公安局、市公安交通管理局规定的其它证件。
车管所根据需要，可以留存上述证件的原件或复印件。
第七条 任何单位和个人，不得以他人名义冒领牌照，不得伪造、涂改申领牌照的各种证明和车管所核发的牌照、证件。
第八条 领有牌照的机动车，每年须进行检验（以下简称年检）；公安交通管理机关认为必要时，可对机动车进行临时检验。
年检和临时检验的具体办法，由市公安交通管理局制定。
第九条 专业运输单位的货运机动车、汽车起重机、大客车和运输个体户的机动车，须按市公安交通管理局的规定，在两侧车门指定位置标示单位名称或个体运输等字样和编号。
封闭货车、厢式货车，须按市公安交通管理局的规定，在车厢两侧明显位置标示“封闭货车”或“厢式货车”字样。
第十条 机动车报废，由机动车所有者提出申请，经车管所检验鉴定同意。汽车达到报废标准的，必须报废。
机动车所有者报废机动车，须自车管所检验鉴定同意之日起1 个月内，将车辆送交本市机动车解体厂，将牌照交回车管所。
机动车解体厂须按规定将车管所鉴定同意报废的机动车进行解体处理。未经车管所鉴定同意报废的机动车，不准解体。
第十一条 禁止买卖或变相买卖报废机动车。禁止拼攒机动车。
第十二条 机动车行车执照登记项目有改变的，机动车所有者须自改变之日起1 个月内，到车管所办理变更登记。
机动车所有者名称改变的，凭有关证明办理变更登记。
第十三条 领有牌照的机动车，改变车身颜色或改变车型、车架、车身、驾驶室、发动机的，须事先报车管所批准；改变车辆原设计性能、用途、结构的，由机动车所有者持改变设计性能、用途、结构的方案报车管所审核批准后，在指定的改装厂或修理厂进行。单位所有的货车改为客
车，还须经控办批准。
机动车维修、改装经营者，承接改变车身颜色、车型或更换车架、车身、驾驶室、发动机，改变机动车设计性能、用途、结构业务的，必须查验车管所的批准证明；没有批准证明的，不准承接。
第十四条 办理机动车过户、转籍登记，须遵守下列规定。
一、车辆须在年检合格有效期之内。
二、距领取牌照或前次过户时间在6 个月以上。
三、领有限制行驶区域牌照的二轮摩托车、轻便摩托车和后三轮摩托车，不准过户给城区、近郊区的单位或个人。
四、单位的机动车属于国家专控商品范围之内的，须经控办批准。
五、达到国家规定使用年限的汽车，不予办理转籍登记。
六、距市人民政府规定的使用年限不足1 年的汽车，不予过户。
第十五条 机动车停止上道路行驶（以下简称停驶）时间在3 个月以上的，机动车所有者可向车管所办理停驶登记，并将停驶机动车的牌照交车管所保存；每次停驶时间最长不得超过2 年。教练车和使用年限不符合市人民政府规定的机动车，不予办理停驶登记。
机动车停驶期满后1 个月内，机动车所有者须到车管所办理复驶登记；需延长停驶时间的，须经车管所批准。复驶时机动车超过年检合格有效期的，须按规定进行年检。不按规定办理复驶登记或擅自延长停驶时间的，注销牌照。
第十六条 修理因交通事故损坏的机动车，须经事故发生地公安交通管理机关批准，方可送修；本市车辆在外地发生交通事故需在京修理的，经机动车所有者所在地公安交通管理机关批准。未经公安交通管理机关批准的，机动车维修经营者不得承修。
在修机动车的牌照，须由机动车所有者妥善保管。
第十七条 机动车号牌或行车执照丢失，机动车所有者申请补领的，须持单位证明（无单位的，持当地乡镇或街道交通安全委员会的证明）报当地公安交通管理机关审查同意，在规定期限内以指定方式公告挂失后，由车管所审核补发。
第十八条 在城区、近郊区，不予核发二轮摩托车、后三轮摩托车和轻便摩托车牌照；在远郊区，可以核发二轮摩托车、轻便摩托车和市公安交通管理局确定的后三轮摩托车限制行驶区域的牌照。
二轮摩托车、轻便摩托车可以报废更新。后三轮摩托车报废后，不准更新，但在远郊区、县的，可以更新。

第三章 驾驶员管理
第十九条 在本市学习驾驶机动车，须在车管所批准的本市机动车驾驶员培训学校（班）进行。
第二十条 申请领取机动车驾驶证的，按国家和市公安交通管理局规定的申领条件、考试办法、发证手续等规定办理。
第二十一条 非军队、人民武装警察部队驾驶员，不准驾驶军队、人民武装警察部队牌照的机动车；军队、人民武装警察部队的驾驶员，不准驾驶地方牌照的机动车。但特殊情况经市公安局或市公安交通管理局批准的除外。
第二十二条 持外国或台湾、香港、澳门地区驾驶证的本市人员，必须换领《中华人民共和国机动车驾驶证》后，方准在本市驾驶机动车。申请换领《中华人民共和国机动车驾驶证》，须到当地公安交通管理机关领填机动车驾驶员登记表，经本人所在单位同意，当地公安交通管理机关
审查符合下列条件，由车管所按规定科目考试合格后，予以换发。
一、驾驶证在有效期内，其登记项目由车管所指定的翻译单位译成中文；
二、在境外时间连续4 个月以上；入境时间不超过6 个月；
三、护照、身份证明合法。
第二十三条 对驾驶员须按规定进行资格审验。审验的具体办法由市公安交通管理局制定。
第二十四条 驾驶证登记项目变更的，须自变更之日起1 个月内到车管所办理变更登记。外地驾驶员户籍迁入本市的，须在户籍迁入后6 个月内办理。
本市人员在外地取得驾驶证，需要在本市驾驶机动车的，须由车管所复试驾驶技术和考核交通管理法规。复试、考核的具体办法由市公安交通管理局制定。
第二十五条 驾驶证丢失需申请补领的，参照本办法第十七条的规定办理。
第二十六条 驾驶员违反道路交通管理法规、规章，或发生交通事故等，公安交通管理机关需要对驾驶员进行复考的，按照市公安交通管理局的有关规定办理。
第二十七条 申领驾驶证，不得弄虚作假。申领驾驶证的各种凭证和车管所核发的驾驶证件，不得伪造、涂改。
第二十八条 驾驶员有下列情形之一的，注销驾驶证。
一、被判刑或劳动教养。
二、年龄超过规定或不宜继续驾驶车辆。
三、连续两次以上不参加审验。
四、复考不合格。

第四章 机动车检测场和机动车驾驶员培训学校（班）监督管理
第二十九条 受市公安交通管理局委托，承担机动车安全检测任务的机动车检测场，须遵守下列规定。
一、严格执行国家机动车安全检测标准和市公安交通管理局制定的年检和新车初检标准。
二、保持检测设备完好有效，保证检测结果准确。
三、检测工作人员必须按操作规程操作，如实记录检测结果。
第三十条 机动车驾驶员培训学校（班），须遵守下列规定。
一、严格按照市公安交通管理局的要求进行培训。
二、培训所需的教练车等培训设备，保持良好运行状态，保证培训质量。
具体管理办法由市公安交通管理局根据国家有关规定制定。
第三十一条 机动车检测场和机动车驾驶员培训学校（班）的工作人员，不得利用职务之便徇私舞弊，不得非法向机动车所有者、驾驶员和学员索要、收受财物等。

第五章 处 罚
第三十二条 汽车应当报废而不报废，或其它机动车未按规定报废的，对机动车所有者处5000元以上10000 元以下罚款，吊销牌照，并责令其将车辆送交本市机动车解体厂解体。拒绝执行的，由车管所或区、县公安交通管理机关将车辆送交机动车解体厂解体，所需费用由机动车所有者
承担。
第三十三条 车管所或各级公安交通管理机关发现拼攒机动车的，移送工商行政管理部门处理；拼攒的机动车可由车管所或区、县公安交通管理机关扣留，强行送机动车解体厂解体；已领有牌照的，吊销牌照。
第三十四条 机动车所有者违反本办法，有下列行为之一的，处200 元以上2000元以下罚款，可并处扣留牌照1 至3 个月，责令其限期改正；逾期不改正的，吊销牌照。
一、未经批准，擅自改变车身颜色、车型、车架、车身、驾驶室、发动机以及改变车辆原设计性能、用途、结构的。
二、未经批准，送修因交通事故损坏的机动车的。
三、未按规定期限办理车辆过户、变更、转籍登记的。
四、停驶的车辆未办理复驶登记上道路行驶的。
五、未按规定在机动车指定位置标明标记、字样、编号的。
第三十五条 机动车未按规定期限进行年检的，按每辆车200 元以上2000元以下，对机动车所有者处以罚款，并可扣留牌照1 至3 个月，责令其在指定期限内补检。逾期仍不补检的，可加处1 至2 倍的罚款；情节特别严重的，吊销牌照。
第三十六条 违反本办法第七条、第二十七条规定的，处责任单位和直接责任人200 元以上1000元以下罚款。伪造、涂改和弄虚作假取得的牌照、证件，由车管所收缴。
第三十七条 违反本办法，有下列情形之一的，视为无驾驶证驾驶机动车，依照《中华人民共和国道路交通管理条例》进行处罚。
一、非军队、人民武装警察部队驾驶员驾驶军队、人民武装警察部队机动车的。


二、持军队、人民武装警察部队驾驶证，驾驶地方牌照机动车的。
三、本市人员持外国或台湾、香港、澳门地区驾驶证，在本市驾驶机动车的。
第三十八条 机动车维修、改装经营者违反本办法第十三条、第十六条规定的，责令其停业整顿。情节严重的，由主管机关吊销其许可证件。
第三十九条 机动车解体厂违反本办法第十条规定的，对应解体的车辆强制解体。情节严重的，责令停业整顿。
第四十条 机动车检测场或机动车驾驶员培训学校（班）违反本办法第二十九条、第三十条规定的，处5000元以上1 万元以下罚款。情节严重的，责令其停业整顿。
第四十一条 机动车检测场和机动车驾驶员学校（班）的工作人员违反本办法第三十一条规定的，处200 元以上1000元以下罚款，责令其退赔索要、收受的财物，并取消其检验、教练资格。情节严重，构成违反治安管理行为或犯罪的，依法处理。
第四十二条 车管所在执行本办法时，发现有违反本办法行为，需查明情况的，可以暂扣车辆、牌照和驾驶证件，但暂扣期限最长不得超过一个月。本章规定的处罚，由车管所和区、县公安交通管理机关裁决。

第六章 附 则
第四十三条 外国及国际组织在京机构，外国在京企业、其它组织及其外籍人员的机动车和驾驶员，应遵守国家和本市其它有关规定。
第四十四条 车管所和各级公安交通管理机关，对申请办理机动车牌照和驾驶证有关事项，以及其它需要审批的项目，应当在15日内答复申请人；情况复杂的，可延长15日答复。
第四十五条 车管所和各级公安交通管理机关的工作人员，必须秉公执法，不得滥用职权、徇私舞弊。违反者，严肃查处。
第四十六条 本办法中的“以上”、“以下”，均包括本数在内。
第四十七条 本办法执行中的具体问题，由市公安交通管理局负责解释。
第四十八条 本办法自1992年2 月1 日起施行。



1992年1月16日