广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

云府办〔2012〕61号


各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。






二Ｏ一二年六月二十九日





云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法



第一章 总则



第一条 为解决城乡居民治大病困难，减轻医疗费用负担，进一步提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神，结合我市实际，从2012年起建立城乡居民补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）并引入商业保险机构参与管理，特制定本办法，与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。

第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基础上，利用城乡居民医保结余基金购买商业保险，建立补充医疗保险，解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用，以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。

第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿，均视为自动参加补充医疗保险。



第二章 部门职责



第四条 补充医疗保险由政府组织，商业保险公司经办。实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人，负责组织实施补充医疗保险工作。

第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。

第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理，理赔资料的收集、初审、转报，以及商业保险公司派驻人员的工作安排，日常管理、考核等工作。

第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。



第三章 商业保险公司的义务



第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点，派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室，每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作，代管全市补充医疗保险工作人员工资福利，经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量：服务人口20万以下的，配备5名；每增加10万服务人口增加1名，但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发，补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作；经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇（街）1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍，充分发挥工作人员的积极性，补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时，确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等，应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。



第四章 保险年度和资金管理



第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7－12月，在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序，或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作，对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用，中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。

第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上，按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年，2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。

第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金，为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费，并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。

第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定，为进一步加强社会保险基金银行账户管理，补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。



第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算



第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后，符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付，最高赔付限额为年内累计9万元。

第十九条 被保险人住院发生的医疗费用（不含分娩）和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用（含以后增加的病种），纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分，由补充医疗保险按60%比例赔付，最高赔付限额为年内累计5万元。

第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致，超出城乡居民医保基金支付范围的，补充医疗保险不予支付。

第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时，一并办理补充医疗保险赔付手续。

第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》，填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作，并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时，一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》，同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内，把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好，分别送给当地县级补充医疗保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，10个工作日内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。

第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放，参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。



第六章 市场准入和考核监督



第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标，商业保险公司自主经营、自负盈亏，不得另设附加赔付条件损害参保人利益，不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的，商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金，用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则，实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效，切实提高广大参保人的健康水平，参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件：国内具有独立法人资格，并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务，在广东省内设有经营服务机构，持有《营业执照》的保险企业，一家企业为一个竞标人。

第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素，依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十九条 确定合作的商业保险公司后，必须签订协议，明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。

第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平，依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计，并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。

第三十一条 当出现下列情况之一时，下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整：

（一）当年城乡居民医保基金结余额不足投保；

（二）当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%；

（三）当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。

第三十二条 依法建立质量保证金制度，从保费中提取2%作为质量保证金，对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司，给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内，也可安排提前退出，另选其它公司合作。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。　

第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。








浅论请求权竞合与案由选择

黄登雄


　　请求权竞合、案由选择是人民法院在进行案件审理时，无论实体还是诉讼程序经常运用的两个问题，是法官审理案件和律师代理诉讼必须准确把握的。按照我国现阶段请求权竞合理论的通说，请求权竞合，是指一个自然事实，符合多个法律构成要件，从而产生多个请求权，而这些请求权的目的只有一个。如果其中的一个请求权实现，则其余的请求权消灭。请求权竞合的处理原则典型地规定在《合同法》第一百二十二条：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。我国司法实践中允许请求权的有限竞合。
　　
　　“民事案件案由是民事诉讼案件的名称，反映案件所涉及的民事法律关系的性质，是人民法院将诉讼争议所包含的法律关系进行的概括。建立科学、完善的民事案件案由体系，有利于当事人准确选择诉由，有利于人民法院在民事立案和审判中准确确定案件诉讼争点和正确适用法律，有利于提高民事案件司法统计的准确性和科学性，有利于对受理案件进行分类管理，从而更好地为审判规范化建设服务，为人民法院司法决策提供更有价值的参考。”以上内容节选自《最高人民法院关于印发＜民事案件案由规定＞的通知》法发[2008]11号（以下简称《案由通知》）。

　　司法实践中，有的人民法院在立案时常常要求当事人必须列明案由，如果起诉状不列明案由，或者认为未找到恰当的案由，人民法院便不予立案。起诉状中列明案由后，在案件的审理过程中，如果法庭查明的法律关系的性质与所选择的案由不一致，有的法院认为应当征求当事人是否变更案由，如果当事人坚持不变更案由，人民法院就应当驳回当事人的诉讼请求；如果当事人同意变更案由的话，法庭则要求书面申请变更。在这种情况下，当事人不得不为避免败诉的现实风险而书面申请变更自己认为正确或可能正确案由，但如果当事人对一审判决认定的法律关系和裁判结果不服提出上诉，则一审中自己书面申请变更案由又对二审法院认定法律关系的性质产生很大的影响，将己方置于很不利的地位。

　　一个争议事实发生后，相关当事人可能对法律关系有不同的认识，而且每种看法都可能有一定的道理。譬如在比较难区分的雇佣关系与承揽合同中，一个自然人在为另一个自然人进行建房施工工作的过程中因事故死亡，死亡人的亲属认为是雇佣关系，主张建房人是雇主应当承担全部赔偿责任，列明案由为雇员受害赔偿纠纷；而建房方认为是承包给了死亡人施工，是承揽合同关系，死亡人是承揽人，建房方不应当承担损害赔偿责任。在诉讼的过程中，法庭认为依据现有的证据认定双方之间系承揽合同关系，而非雇佣关系，认为原告方列明案由雇员受害赔偿纠纷与所争议的法律关系的性质不一致，告知原告方书面变更案由为生命权、健康权、身体权纠纷，否则若坚持以雇员受害赔偿纠纷案由起诉，由于起诉的案由与法院认定的法律关系不一致，法院可能判决驳回诉讼请求。在这种情形下，当事人很难不书面变更案由。我们知道，雇员受害赔偿适用无过错责任原则，雇主应当承担全部赔偿责任，而生命权、健康权、身体权纠纷的案由则应适用过错责任原则，死亡人对造成自己死亡有过错则应承担相应的责任。原告方书面申请变更案由后，在收集证据以及辩论焦点方面便很难再坚持雇佣关系，否则便自相矛盾。那么，法庭要求原告书面申请变更案由是否合法？如果原告坚持不变更案由，且原告所认为的案由与法庭认定的法律关系的性质不符，法院判决驳回原告诉讼请求的做法是否合法呢？

　　笔者认为，确定案由是人民法院的职权，而不是原告必须履行的法律义务。原告在起诉时可列明案由，以利于人民法院在立案和审理时准确认定案由，原告也可以不列明案由，由人民法院根据原告起诉状中陈述的事实和主张来确定。《案由通知》二、规定：民事案件案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定。《民事诉讼法》第一百零八条规定：起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。显然，依据法律的明确规定，起诉时并不要求当事人选择案由。尤其在当事人无力聘请律师的情况下，要求当事人必须选择案由无异于将生活困难的当事人拒于法院门外。况且《民事诉讼法》第一百零九条还规定了“口头起诉”，在“口头起诉”的情况下，当事人更无力选择确定案由。

　　即使存在请求权竞合的情形下，法律也未规定当事人必须选择案由。《案由通知》四－3规定：在请求权竞合的情形下，人民法院应当按照当事人自主选择行使的请求权，根据当事人诉争的法律关系的性质，确定相应的案由。显然，该规定要求的是当事人自主选择行使的请求权，亦即《民诉法》第108条第（三）项规定的“具体的诉讼请求”，并未规定当事人必须选择案由。当然，当事人在诉状中列明案由有助于其准确选择竞合状态下的请求权，表明诉由，也有利于人民法院准确确认其所选择的请求权。
《案由规定通知》四－4规定：当事人在诉讼过程中增加或者变更诉讼请求导致当事人诉争的法律关系发生变更的，人民法院应当相应变更案件的案由。非常明显，即使是当事人的原因导致法律关系发生变更，当事人也无申请变更之义务，变更案由完全是人民法院的职责。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十五条规定：诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，不受本规定第三十四条规定的限制，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。显然，当事人主张的法律关系与法院认定不一致时，人民法院应当告知当事人的是“可以变更诉讼请求”，而不是告知当事人可以变更案由，人民法院可以迳行变更案由。当然，笔者认为，此种情形应指当事人主张的法律关系与法院认定不一致，且法院认定的法律关系不能支持当事人的诉讼请求的情形。如果人民法院认定的法律关系的性质与当事人主张的法律关系虽不一致，但认定的法律关系性质能够支持或按过错程度部分支持当事人的诉讼请求，则可直接判决支持全部或者部分诉讼请求（指赔偿金额按比例承担部分）。当事人如果对人民法院认定的法律关系性质和裁判结果不服，可以提起上诉。人民法院完全不必也不应要求当事人在诉讼中必须认同法院对法律关系性质的判断，并告知当事人书面申请变更案由。只有在人民法院认定的法律关系与原告的诉讼请求属于不同性质，譬如查明纯属于侵权法律关系，却主张解除合同、按合同赔偿等，按诉由（注意非指案由）亦即事实和理由不能支持其诉讼请求时，才须告知其可以变更诉讼请求，否则直接驳回当事人的诉讼请求有违社会公平公正。因为案由是法律关系性质的浓缩和体现，要求当事人书面变更案由就是要求当事人改变其所认为的法律关系的性质，这不必要也不合法，至少是缺少法律依据。

　　在诉讼中，双方当事人对一个争议事实的法律关系性质可能产生不同的认识，但是这种情形不能称之为“案由选择权的竞合”，案由选择不存在竞合。一个争议事实发生，上升为法律事实后，法律关系的性质也就确定，在发生请求权竞合的情形下，结合请求权即可确定案由，在不发生请求权竞合时，案由应当是唯一的。对于案由选择（亦即法律关系性质认定）的争议不应适用请求权竞合的办法进行处理，不应建议或要求当事人对案由进行选择。各方当事人及人民法院可能对同一事实属于何种法律关系产生不同的认识，但应以人民法院的认定为准，当事人对法律关系性质的认定和裁判结果不服，可以提出上诉，二审法院认为一审判决认定正确则予以维持，认为一审判决认定不正确则给予纠正。人民法院完全不必在立案时一定要求当事人对案由进行选择，审理中也不必要求或建议当事人申请变更案由。